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    3. 什么是羊水栓塞

      羊水栓塞的原因

      羊水栓塞的臨床表現

      羊水栓塞的鑒別診斷

      羊水栓塞的并發癥

      羊水栓塞的搶救措施

      怎樣預防羊水栓塞

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      羊水栓塞

      詞條摘要

      羊水栓塞
      近年來,從轟動全國的產婦羊水栓塞死亡事件開始,這個詞引起了大家的廣泛關注。那么究竟什么是羊水栓塞?羊水栓塞的原因是什么?羊水栓塞的臨床表現怎么樣的?羊水栓塞如何鑒別診斷?羊水栓塞的并發癥有哪些?羊水栓塞如何搶救?怎樣預防羊水栓塞?

      什么是羊水栓塞

      羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞,過敏性休克,彌散性血管內凝血,腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發癥,發病率為4/10萬~6/10萬。

      羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(胎兒毳毛,角化上皮,胎脂,胎糞)和促凝物質進入母體血液循環引起。

      近年研究認為,羊水栓塞主要是過敏反應,是羊水進入母體循環后,引起母體對胎兒抗原產生的一系列過敏反應,故建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”。

      羊水栓塞的原因

      羊水栓塞多發生在產時或破膜時,亦可發生于產后,多見于足月產,但也見于中期引產或鉗刮術中,大多發病突然,病情兇險。

      羊水栓塞的發生通常需要具備以下基本條件:

      1、羊膜腔內壓力增高(子宮收縮過強或強直性子宮收縮);
        2、胎膜破裂(其中2/3為胎膜早破,1/3為胎膜自破);
        3、宮頸或宮體損傷處有開放的靜脈或血竇。
        發生羊水栓塞通常有以下誘因:
        1、經產婦居多;
        2、多有胎膜早破或人工破膜史;
        3、常見于宮縮過強或縮宮素(催產素)應用不當;
        4、胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發生羊水栓塞。

      羊水栓塞的臨床表現

      羊水栓塞的發病特點是起病急驟、來時兇險,多發生在分娩過程中,尤其是胎兒娩出前后的短時間內。羊水栓塞發生時,產婦在極短時間內可因心肺衰竭、休克而死亡。如羊水侵入量極少,則癥狀較輕,有時可自行恢復,如羊水混濁或入量較多時相繼出現典型的臨床表現。羊水栓塞典型的臨床表現可分為三個漸進階段:

      1、心肺功能衰竭和休克期

      在分娩過程中,尤其是剛剛破膜不久,產婦突然發生寒戰、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀,隨后出現發紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、血壓下降等癥狀,并進入循環衰竭和休克狀態。肺部聽診可聞及濕啰音,若有肺水腫,患者可咯血性泡沫狀痰。有的產婦突然驚叫一聲或打一次哈欠后血壓迅即下降甚至消失,并在幾分鐘內死亡。

      2、DIC引起的出血期

      產婦度過了心肺功能衰竭和休克階段,則進入凝血功能障礙階段,表現為大量陰道流血、血液不凝固,切口及針眼大量滲血,全身皮膚粘膜出血,有時可有消化道或泌尿道大量出血,出現嘔血、便血及血尿等。

      3、急性腎功能衰竭

      由于全身循環衰竭,腎臟血流量減少,出現腎臟微血管栓塞,腎臟缺血引起腎組織損害,表現為尿少、無尿和尿毒癥征象。一旦腎臟受損,可致腎功能衰竭。

      羊水栓塞臨床表現的三個階段基本上按順序出現,但有時亦可不全出現或出現的癥狀不典型。

      羊水栓塞的鑒別診斷

      羊水栓塞容易誤診為其他的疾病:

      1.子癇抽搐

      通常有高血壓、水腫及蛋白尿史,在產前、產時、產后均可發生,無胎膜破裂因素,雙肺聽診一般無啰音。DIC的檢查一般無異常。

      2.充血性心力衰竭

      有心臟病史,有心臟負擔加重的誘因,患者突發心慌氣短,咳泡沫狀痰,一般無抽搐、出血和腎衰表現。在心衰控制后癥狀能好轉。

      3.腦血管意外

      患者有高血壓病史,有頭痛、頭暈,突然昏迷,可發生偏癱。

      4.癲癇

      患者往往有抽風病史,有精神因素的誘因。患者一般無DIC和腎衰。

      5.其他非DIC原因引起的產后出血

      一般可找到明確的病因,無凝血機制的改變。

      6.血栓栓塞性疾病

      患者往往有高凝狀態、下肢深靜脈血栓的表現,一般無出血。

      羊水栓塞的并發癥

      該疾病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧,出現尿少、尿閉、血尿、氮質血癥,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。 

      羊水栓塞的搶救措施

      羊水栓塞一旦確診,應立即搶救產婦。其主要原則為:改善低氧血癥、抗過敏和抗休克、防治DIC和腎衰竭、以及預防感染。

      1、改善低氧血癥

      (1)給氧,保持呼吸道暢通。出現呼吸困難、發紺者,立即面罩給氧。專人護理,保持呼吸道的通暢,在搶救過程中正確有效及時完成治療計劃。

      (2)解除肺動脈高壓及支氣管痙攣。選用藥物緩解肺動脈高壓和改善肺血流灌注,是預防憂心衰竭、呼吸衰竭及末梢循環衰竭的有效措施。

      2、抗過敏

      在改善缺氧的同時,應迅速抗過敏。如果產婦出現過敏性休克,則應該用大劑量皮質激素,常選用氫化可的松靜脈滴注。

      3、抗休克

      (1)擴容:即為補充血容量,在搶救過程中,應盡快輸新鮮血以補充血容量。

      (2)升壓:定時測量血壓、脈搏、呼吸,準確地測定出血量,并觀察血凝情況,特別護理應詳細記錄情況和24h的出入量。

      (3)糾正酸中毒和心衰:在搶救過程監控這些情況,一旦出現酸中毒或心衰,應立即用藥。防治心力衰竭,對提高搶救成功率具有重要意義。

      3、防治DIC

      羊水栓塞診斷一旦確立,就應開始抗凝治療,盡早使用肝素,以抑制血管內凝血,保護腎臟功能。羊水栓塞可發生在產前、產時或產后。應警惕嚴重的產后出血發生,最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血,并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等,以補充凝血因子,制止產后出血不凝。

      4、防治急性腎功能衰竭

      羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外,其次便是堅腎臟,應留置導尿管,保持導尿管的通暢,觀察尿的排出量和性質,及時反映情況,采取措施,防止腎功能衰竭。

      5、預防感染

      防感染,在各項操作中嚴格執行無茵操作,正確使用對腎臟毒性最小的廣譜抗生素,防止肺部和生殖道感染。

      6、產科處理

      (1)分娩前發生羊水栓塞:羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產而發生時,在改善母體呼吸循環功能,并糾正凝血功能障礙后,盡快結束分娩。

      (2)第一產程發病:此時胎兒不能及時娩出,應立即做好剖腹產手術前的準備,行剖腹產結束分娩。

      (3)第二產程發病:宮口已開全或接近開全時發病應及時做好陰道分娩及手術助產,準備娩出胎兒。具體情況具體分析,多數可經陰道分娩。

      (4)對子宮的處理:產后對無法控制的陰道流血患者,予以子宮切除術,做好腹部全子宮切除手術的前后準備和護理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血竇的出血,控制病情不再繼續惡化。

      怎樣預防羊水栓塞

      1、產檢發現可導致病發因素

      通過B超檢查可診斷出90%的前置胎盤,使用分娩監視裝置可早期發現胎盤早剝。而這2種異常情況可能是造成羊水栓塞的原因。

      2、加強產前教育,注意誘發因素

      30歲以上的產婦、早產或過期產者及經產婦,尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發育不良的產婦容易發生羊水栓塞。

      對有誘發因素者,應嚴密觀察,提高發生羊水栓塞警惕,如剖宮產、前置胎盤、胎盤早期剝離,急產等。

      3、及時告知醫生感覺

      在分娩的過程中,如果出現胸悶、煩躁、寒戰等不舒服的感覺,要及時告訴醫生,以便醫生及早全力做處理。

      4、及時選擇剖腹產

      如果在第一產程發生羊水栓塞,由于胎寶寶不能立即娩出,雖然病情經搶救后有好轉,但因病因未去除,仍有惡化的可能。必要時配合醫生做剖宮產手術、盡快結束分娩,避免子宮破裂的危情發生。

      5、避免產傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等

      (1)分娩時勿使宮縮過強

      子宮收縮過強使宮腔內壓力增高,可能引起子宮下段內膜破裂,則宮縮時羊水由間隙進入母體。需適當給予鎮靜劑及抑制子宮收縮劑,以緩減宮縮。

      (2)嚴格掌握催產素應用的指征

      合理使用催產素,并進行必須的觀察。在產程中,如果子宮收縮過于強烈,產婦應該配合醫生使用鎮靜藥物,減弱子宮的收縮,以防發生子宮破裂。

      (3)嚴格掌握剖宮產指征

      破水時應用紗墊保護好切口邊緣,刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。

      (4)嚴格掌握人工破膜指征。

      人工破膜時不兼行剝膜,以減少子宮頸管的小血管破損,不在宮縮時破膜。

      (5)中期引產鉗夾術時,先破膜待羊水流凈,再鉗夾與使用催產素。

      6、作好第四產程的觀察,及時發現與出血不相符合的休克。

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